附件1 大連市科技企業孵化器申報書 孵化器名稱： 填報孵化器名稱 運營機構： 運營法人名稱 (蓋章) 孵化器類型： 填寫綜合或專業型 聯 系 人： 聯系人姓名 聯系電話： 聯系此案后 填報日期： 填報日日期 大連市科學技術局 2019年制
填 報 說 明 1.申報書由申報單位填制，填報時應實事求是，認真填寫，并按要求提供相應的附件材料，按序裝訂成冊，加蓋公章，掃描報送電子版。 2.孵化器類型包括：綜合孵化器、專業孵化器。其中，專業孵化器產業聚集度應達60%（含）以上，否則按綜合孵化器評審。 3.各孵化場地的運營主體必須為同一法人主體且在我市范圍內。 4.相關指標解釋 （1）專利：包括發明專利、實用新型專利、外觀設計專利、集成電路布圖設計權； （2）有效知識產權：包括已授權的專利、軟件著作權、注冊商標等； （3）每千平米在孵企業數量：在孵企業數量除以在孵企業場地面積（含公共服務場地面積，單位：千平米）； （4）投融資：包括天使投資、風險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式； （5）獲得投融資的在孵企業數量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業數量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資； （6）掛牌：指在全國中小企業股份系統（新三板）、區域股權市場（四板市場）進行的股權融資、債權融資等行為。
一、基本情況 | 孵化器名稱 | 孵化器名稱 | 運營機構名稱 | 運營法人名稱 | 統一社會信用代碼 |
| 注冊時間 |
| 運營時間 |
| 法人代表 |
| 注冊資金（萬元） |
| 注冊地址 |
| 機構性質 | 事業單位□ 國有企業□ 民營企業□ 其他□（選填） | 類 型 | 專業￡ 綜合□（選填） | 負 責 人 |
| 職 務 |
| 聯系電話 |
| 聯 系 人 |
| 固定電話 |
| 手 機 |
| 郵 編 |
| E-mail |
| 通訊地址 |
| 總體概述：包括孵化器創辦目的，投資人與運營機構資源優勢，盈利模式、機構設置、人員構成、管理制度等 就上述內容分段概述 | 二、服務能力 | 1.孵化場地情況 | 可自主支配的孵化場地總面積（㎡） |
| 其中 | 在孵企業場地面積（㎡） |
| 公共服務場地面積（㎡） |
| 自用面積（㎡） |
| 其他面積（㎡） |
| 在孵企業使用面積（含公共服務面積）占總面積比例 |
| 2.孵化企業情況 | 可自主支配場地內在孵 企業數量（家） |
| 累計畢業企業數量（家） |
| 在孵企業知識產權情況（二選一填寫） | 已申請專利的在孵企業數量： 家，占在孵企業總數比例 %。 | 擁有有效知識產權的在孵企業數量： 家，占在孵企業總數比例 %。 | 每千平方米在孵企業數量（家） |
| 在同一產業領域從事研發、生產的企業情況 （專業孵化器填寫） | 在同一產業領域從事研發、生產的在孵企業數量： 家，占在孵企業總數的比例 %。 | 3.投融資服務情況 | 孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元） |
| 獲得投融資的在孵化企業數 |
| 獲得投融資的在孵企業占比 |
| 4.孵化服務隊伍情況 | 孵化器管理機構人員總數 |
| 專業孵化服務 人員數量 |
| 專業孵化服務人員 占機構總人數的比例 | % | 創業導師數量 |
| 5. 孵化器為在孵企業提供的主要服務及公共服務平臺（專業孵化器提供專業技術服務平臺）情況介紹 | 6. 孵化器的特色服務情況介紹 | 三、服務績效 | 1.孵化器培育高企、上市及掛牌企業情況 | 2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務幫助企業解決了什么問題，不是簡單介紹企業的發展情況，至少提供2個案例） | 3.孵化器在畢業企業跟蹤等方面開展的工作 | 四、品牌建設 | 孵化器在品牌和文化建設等方面開展的工作情況 | 五、發展思路、目標及措施 | 孵化器下一步的發展思路、目標及措施 | 填報單位承諾： 本單位填報內容屬實，若填報失實和違反規定，愿承擔全部責任。 單位負責人(簽章) 單位(簽章) 年 月 日 |
運營資質相關文件 一、運營機構法人營業執照復印件 二、孵化器運營機構設置與職能的相關文件復印件 三、孵化器企業入孵條件及企業畢業條件的相關文件復印件
孵化場地情況表 序號 | 場地地址 | 可自主支配場地面積（㎡） | 其中（㎡） | 產權情況（是/否） | 在孵企業 使用面積 | 公共服務 場地面積 | 其他面積 | 自有產權 | 受托管理 | 租賃 | 1 |
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須附：1.自有產權證明須提供產權證復印件。 2.受托管理須提供受托管理合同及產權證復印件。 3.租賃需提供租賃場地合同復印件及產權證復印件。
孵化資金情況表 孵化資金名稱 | 資金規模（萬元） | 組建形式（自建或合建） | 合建機構（自建可不填） |
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須附：孵化資金成立文件或合作建立相關合同文件復印件。
孵化器管理機構人員情況表 序號 | 姓名 | 年齡 | 職務 | 學歷 學位 | 所學專業 | 創業、投融資、企業管理等經驗或創業服務相關培訓情況 |
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創業導師情況表 須附：1.與導師簽訂的輔導協議或聘書等相關材料。 2.創業導師輔導企業相關圖片、活動報道等材料（總數不超過10個）。 注：創業導師定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第六條。
專業技術服務情況表 （專業孵化器必填） 序號 | 公共服務平臺名稱 | 建設投資金額（萬元） | 投入運營時間(年月) | 服務領域 |
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須附：公共服務平臺主要儀器設備清單及用途。 注：專業技術服務的定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第七條。
在孵企業情況匯總表 序號 | 企業名稱 | 注冊時間 | 統一社會信用代碼 | 入駐時間 | 注冊資金（萬元） | 技術領域 | 孵化場地 （平方米） | 上年度營業收入 （萬元） | 是否完成科技型中小企業入庫及年度入庫登記編號 | 是否已申請專利 | 是否擁有有效知識產權 | 是否獲得投融資 |
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備注：所有在孵企業的營業執照復印件、孵化服務協議或入駐協議復印件、知識產權申請或擁有證書復印件、投融資協議（銀行流水或工商變更）等投融資佐證材料，申報單位應整理成冊留存備查。 注：在孵企業定義參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第八條。
畢業企業情況匯總表 序號 | 企業名稱 | 統一社會信用代碼 | 入駐時間（年月） | 畢業時間（年月） | 技術領域 | 畢業時是否通過高新技術企業認定 | 畢業時累計獲得天使投資或風險投資金額（萬元） | 畢業前2年累計營業收入（萬元） | 上一年度是否贏利 | 上一年度營業收入（萬元） | 畢業時是否被并購或掛牌、上市 |
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備注：所有畢業企業入駐時與孵化器簽訂的入駐協議復印件、滿足畢業條件的相關證明材料復印件，申報單位應整理成冊留存備查。 注：畢業企業條件參照《大連市科技企業孵化器管理辦法》第二章第九條。
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